CENTRO SPORTIVO ITALIANO  
                                                                                                    Spett.le G.G.L. CLIM
                                                                                                    Casella postale 10012
                                                                                                    20120 Milano 
                                              DENUNCIA DI INFORTUNIO 

Data del sinistro …………………..ora del sinistro ………… Luogo………………………………..

Indicare la disciplina sportiva (o allenamento) durante la quale è avvenuto il sinistro ………………

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Generalità del tesserato infortunato ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………tel…………..………………….

Numero tessera CSI ……………….. Anno ………………. Rilasciata in data ……………………...

Società sportiva ……………………………………………………………………………………….
(denominazione)

…………………………………………………………………………………………………………  (indirizzo)                                                        		                   (telefono) 

Descrizione chiara e circostanziata delle cause che hanno provocato il sinistro : …………………...

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Tipologie delle lesioni subite ……………………………………………………………………….

Generalità e domicilio di eventuali testimoni …………………………………………………….

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(Allegare fotocopia tessera CSI e certificato medico o di Pronto Soccorso) 

Il sottoscritto dichiara che tutto quanto sopra esposto corrisponde a verità

                       					Firma del denunciante 
                                        ………………………………………………………………………..