CAMPIONATO PROV.LE DI CALCIO A 5 FEMMINILE
Modulo di Iscrizione

Società Sportiva ___________________________________ Località _______________________
Presidente Società _________________________________________________   Località _______________________ 
Via ______________________________ Tel. ______________ Cell.  _______________________

         Richiesta Invio Comunicato c/o _________________________________________________
Via/piazza____________________n._____ CAP __________Località_______________________  Tel._______________Cell.___________________Fax____________e-mail___________________    ___  Rinuncia all’invio del Comunicato Ufficiale________________________________________

Responsabile squadra  (persona reperibile dalle ore 9-12 dalle 16-19 –Lunedì 21-23) 
Sig. ___________________ Tel. ___________ Cell. ____________ Fax __________
Colori sociali ____________________  Campo di gioco  _________________________________

Quote da versare alla presentazione dell’iscrizione:

•	€.  60,00   Iscrizione Campionato e Supercoppa.
•	€.  35,00   Quota Comunicato ufficiale (solo su richiesta) 

Scadenza Iscrizione:		VENERDI’ 17 SETTEMBRE 2004.

Riunione Dirigenti: 		VENERDI’ 17 SETTEMBRE 2004

Inizio Campionato:		OTTOBRE 2004

								Il Presidente della Società
								______________________
								      (firma leggibile)
Data _______________