CAMPIONATO PROV.LE CALCIO  A  5 MASCHILE
Modulo di Iscrizione

 Zona Mare   Zona Cesena    Zona Valle Savio    Zona Rubicone

Società Sportiva  __________________________________  Località _______________________
Presidente Società _________________________________  Località _______________________
Via________________________________Tel._________________Cell._____________________

         Richiesta invio Comunicato  c/o _______________________________________________
Via/Piazza _______________________n. ______ CAP ________ Località___________________
Tel.____________ Cell._________________Fax_____________ e-mail_____________________        ___  Rinuncia invio Comunicato Ufficiale 

Responsabili squadra (persone reperibili dalle ore 9-12  dalle 16-19 –Lunedì 21-23)
Sig._______________________Tel. _____________ Cell. _______________  Fax _____________
Sig. ______________________ Tel. _____________ Cell. _______________  Fax _____________
Colori Sociali_________________________ Riserva ____________________________________ Campo di gara _______________________ Località ____________________________________ 

Quote da versare al momento della presentazione dell’iscrizione:

•	€.   90,00  Quota iscrizione campionato e “supercoppa”.
•	€.   35,00  Quota comunicato ufficiale (solo su richiesta) 

Scadenza Iscrizione e Riunione Dirigenti: 
		Martedì	21/09/04	Zona Cesena - Valle Savio - Valle Rubicone
		Mercoledì	22/09/04	Zona Mare					

Inizio Torneo: 	Lunedì	04/10/04					

Data, ______________________				Il Presidente della Società
								___________________________
					          (Firma leggibile)