CAMPIONATO PROVINCIALE CALCIO  A 7  2004/05
Modulo di Iscrizione

        Maschile						       Femminile   
										         
Società Sportiva_________________________________    Località  _______________________
Presidente Società ________________________________  Località  _______________________
Via ______________________________________  Tel. _____________ Cell. ________________

         Richiesta invio Comunicato	c/o________________________________________________
Via/Piazza___________________________n°______CAP_________Località_________________  Tel.______________Cell.__________________Fax______________e-mail___________________        ___   Rinuncia all’invio del Comunicato

Responsabili della squadra (persone reperibili dalle ore 9-12 e dalle 16-19)
Sig.____________________ Tel.____________Cell. ___________Fax.___________ 
Sig.____________________ Tel. ___________ Cell. ___________Fax ___________
Colori sociali    _________________________ Riserva __________________________________
Campi di gioco prescelti: C.S. Martorano (in sintetico), C.S. Calisese (in erba) ed eventuali altri previo assenso della Commissione Calcio a 7.

Versamenti richiesti all’atto dell’iscrizione:

•	€.  60,00  Quota iscrizione  campionato
•	€.  35,00  Quota comunicato ufficiale (solo su richiesta)

Scadenza Iscrizione: 		Lunedi 20 Settembre 2004
Inizio Campionato:		Ottobre 2004

								Il Presidente della Società
	
Cesena, ____________________		  _____________________________