CENTRO SPORTIVO ITALIANO

Spett.le Assicurazioni Generali spa 
Agenzia 63K
c/o Centro Sportivo Italiano
Via della Conciliazione, 1
00193 Roma

                        DENUNCIA DI RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI 

Comitato di ………………………………………………………………………………………….
                              (sede)                                   (indirizzo)                                          (telefono) 

Società sportiva …………………………………………………………………………………….
                              (denominazione)                            (sede)                                         (telefono)

Data sinistro …………………..Ora sinistro ……………….. Luogo ……………………………

Struttura e/o generalità della persona responsabile del sinistro …………………………….…………

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Numero tessera CSI …………………. Anno …………… Rilasciata in data ………………….

Per danni alle persone : generalità del danneggiato  …………………………………………...

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Per danni a cose: generalità del proprietario e della cosa………..………………………………….…

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Descrizione chiara e circostanziata delle cause che hanno provocato  il sinistro …………………….

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Generalità e domicilio di eventuali testimoni ……………………………………………………

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I sottoscritti dichiarano che tutto quanto sopra esposto corrisponde a verità.

Firma del responsabile della soc.sportiva                              Firma del denunciante 
o del rappresentante del Comitato 
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